入会申込み

 以下のフォームに入会申込み事項をご記入のうえ、送信してください。



 入会申込みフォーム

  氏   名  
    フ リ ガ ナ  
 生 年 月 日     年  日   ※元年は1年と入力してください。
   系    譜         
  (幕末又は明治初年に先祖が居住していた地名を記入)
  郵 便 番 号    例 123-4567 ※半角英数で入力してください。
  住    所  
電 話   自宅    例 089-911-1111 ※半角英数で入力してください。
 FAX  
 携帯    例 090-1111-2222 ※半角英数で入力してください。
 メールアドレス    xxx@xxxxxxxt.co.jp 半角英数で入力してください。
  メールアドレス
   再入力
  確認のため再入力してください。
 
   会    費   1口 5,000円、 2口 10,000円、 3口 15,000円、 4口 20,000円、
  5口 25,000円 (振込先:郵便振込、口座番号:1630-8-17040、加入者名:二神英臣 )

 二神系譜研究会
 への要望など
 
 (入会してどのようなことを調査研究したいのか)
 
       ※印は必須項目です。
  
 ご記入が終わりましたら、今一度確認のうえ、下の送信ボタンを押してください。
 (内容はまだ送信されません)